BSG-Urteil zur Kostenerstattung für die Implantation von Intraokularen Kontaktlinsen

Die 1947 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin begehrt Kostenerstattung für die Implantation torisch intraokulärer Kontaktlinsen (ICL). Sie litt an einer als "hochgradige Sehstörung" umschriebenen Kurzsichtigkeit, kombiniert mit Astigmatismus (rechts -7,0 - 1,5/11 Grad; links -5,5 - 1,5/16 Grad), einer Kontaktlinsenunverträglichkeit und einem Zustand nach mehrmaliger Septorhinoplastik. Ihren Antrag von Mai 2003 auf Übernahme einer ICL wegen Brillenunverträglichkeit lehnte die Beklagte ab. Im Februar und im März 2004 ließ die Klägerin die ICL an beiden Augen durchführen (Kosten 4.714,21 Euro). Das SG hat die Beklagte zur Kostenerstattung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten nach teilweiser Klagerücknahme zurückgewiesen, weil die Klägerin Kostenerstattung gemäß § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V beanspruchen könne. Zwar habe die ICL mangels Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss grundsätzlich nicht zu den vertragsärztlichen Leistungen gehört. Die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungserweiterung (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) seien indes erfüllt. Denn zur Kompensation der hochgradig beeinträchtigten Sehfähigkeit hätten keine anderen wirtschaftlichen Behandlungsmethoden zur Verfügung gestanden.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 135 Abs 1 SGB V. Die Leiden der Klägerin seien wertungsmäßig nicht mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbar. Sie entsprächen weder einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans - hier: des Augenlichts - noch dem Vergleichstatbestand "Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion". Mangels notstandsähnlicher Situation komme eine grundrechtsorientierte Leistungsausweitung nicht in Betracht.

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der beklagten Ersatzkasse gegen das der Klage stattgebende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, der Klägerin Kosten in Höhe von 4.714,21 Euro für die Implantation torisch intraokulärer Kontaktlinsen (ICL) zu erstatten. Die Klägerin kann nach der einzig in Betracht kommenden Rechtsgrundlage § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V keine Kostenerstattung verlangen. Ein solcher Kostenerstattungsanspruch setzt nach ständiger Rechtsprechung des BSG voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Hieran fehlt es bei der Versorgung mit ICL. Es handelt sich dabei um eine neue Behandlungsmethode, die im Rahmen der ambulanten Versorgung nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf, solange der Gemeinsame Bundesausschuss den therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Methode nicht in dem dafür gesetzlich vorgesehenen Verfahren bejaht hat. Eine solche positive Feststellung ist nicht getroffen worden. Der Anspruch ist auch nicht ausnahmsweise wegen Vorliegens einer notstandsähnlichen Situation bei der Klägerin begründet. Die Klägerin ist weniger schwer betroffen, als es eine grundrechtsorientierte Auslegung entsprechend der Rechtsprechung des BVerfG zu den Leistungsansprüchen Versicherter bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten erfordert. Die Kurzsichtigkeit (kombiniert mit Astigmatismus mit den Werten rechts -7,0 - 1,5/11 Grad und links -5,5 - 1,5/16 Grad sowie mit einer Kontaktlinsenunverträglichkeit) beeinträchtigt die Sehfähigkeit der Klägerin zwar hochgradig, unterscheidet sich aber in ihrer Intensität ganz wesentlich von einer Erblindung.

SG Lüneburg - S 9 KR 174/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 362/05 -
Bundessozialgericht- B 1 KR 15/08 R -