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„Leistungserbringer und Hersteller müssen sich auf neue Marktbedingungen einstellen“

Leistungserbringer und Hersteller im Hilfsmittelmarkt müssen sich auf erhebliche Veränderungen in der Hilfsmittelversorgung einstellen. Das betrifft beispielsweise Ausschreibungen, das neue Präqualifizierungsverfahren oder die Neuregelungen zur enteralen Ernährung. Das machte der MedInform-Workshop „Das GKV-OrgWG ändert die Spielregeln im Hilfsmittelmarkt" am 13. Mai 2009 in Berlin deutlich. MedInform ist der Informations- und Seminarservice des BVMed. Der zweite Workshop dieser Art vermittelte den Teilnehmern Konzepte und Strategien zum Umgang mit den neuen Herausforderungen, beispielsweise der Umgang mit Ausschreibungen und die Bedeutung von Verhandlungsverträgen. Referenten des Workshops waren Carla Grienberger vom GKV-Spitzenverband sowie die Rechtsanwälte Peter Hartmann und Jörg Hackstein von der Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte. Der Workshop wurde moderiert von Daniela Piossek, Leiterin des Referats Krankenversicherung beim BVMed.

Für die Hersteller von Hilfsmitteln stellt sich die Frage, wie sie sich künftig in den Markt einbringen können. Dafür sind unter anderem gemeinsame Konzepte mit Leistungserbringern gefordert, um auf Marktentwicklungen reagieren zu können. Die Leistungserbringer müssen überprüfen, ob und in welchen Bereichen sie von Ausschreibungen betroffen sein können. „Die MedTech-Unternehmen brauchen dann ein Team, dass sich mit dem Thema Ausschreibungen beschäftigt und die Spielregeln kennt: von der Informationsbeschaffung über die Beteiligung an einer Ausschreibung mit allen formalen Kriterien und Fristen bis hin zu den Schutzrechten", so die Rechtsanwälte Peter Hartmann und Jörg Hackstein. Gleichzeitig sollten sich die Unternehmen um das Thema Vertragsverhandlungen kümmern und sich bemühen, Verträge selbst mitzugestalten. Der Ausblick der Experten: Die kleinen Leistungserbringer müssten sich als Dienstleister oder Nischenspezialist neu ausrichten . Bei großen Leistungserbringern ist eine Konzentration auf das Kerngeschäft erforderlich - bei gleichzeitiger Neuausrichtung des Außendienstes.

Carla Grienberger, Leiterin des Referats Hilfsmittel beim GKV-Spitzenverband in Berlin, gab einen Überblick zu den wesentlichen Änderungen im Hilfsmittelmarkt durch die jüngste Gesundheitsreform sowie zum aktuellen Stand der Umsetzung. Für sie sei „bemerkenswert", dass es im Hilfsmittelbereich viele Reformaktivitäten in den letzten Jahren gegeben habe, „obwohl Hilfsmittel nur rund 3 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben ausmachen". Als Beispiel nannte sie eingeführte Zuzahlungen, Ausgrenzungen im Bereich der Brillen und Kontaktlinsen sowie die Ausschreibungsregelungen. Die gute Nachricht laute: „Wir befinden uns insgesamt in einem Wachstumsmarkt." Zu den vertragsrechtlichen Änderungen durch die jüngste Reform gehört das Beitrittsrecht zu Verhandlungsverträgen, die Umwandlung der Ausschreibungspflicht in eine Option, die Verlängerung der Übergangsfrist nach § 126 SGB V bis zum 31.12.2009, die automatische Anerkennung der Eignung bestimmter Leistungserbringer bis zum 30. Juni 2010, das Etablieren eines Präqualifizierungsverfahrens oder die Festlegung von Zweckmäßigkeitskriterien für Ausschreibungen.

Zur bisherigen Ausschreibungspraxis stellte Frau Grienberger fest, dass „viele negative Erfahrungen" gemacht wurden. Ihre Prognose: „Der prozentuale Anteil der Ausschreibungen wird nicht weiter steigen." Das neue Schema „Präqualifizierung, Verträge plus Beitritssrecht zu Verträgen" beziechnete Grienberger als „Rolle rückwärts" des Gesetzgebers. Die Änderungen der letzten Jahre hätten zu einer großen Verunsicherung bei den Marktbeteiligten geführt. Zur Zweckmäßigkeitskriterien von Ausschreibungen verwies die Hilfsmittelexpertin der Krankenkassen darauf, dass der GKV-Spitzenverband derzeit gemeinsam mit den Leistungserbringerverbänden „Gemeinsame Empfehlungen" erarbeite. Sie sei zuversichtlich, dass die Arbeiten bis zur gesetzlichen Frist am 30. Juni 2009 abgeschlossen sein werden.

Von großer Bedeutung seien die aktuellen Arbeiten zur Etablierung eines Präqualifizierungsverfahrens. Es handele sich dabei um eine vorwettbewerbliche Eignungsprüfung, bei der potentielle Leistungserbringer nach speziellen Vorgaben unabhängig von einer konkreten Ausschreibung oder Vertragsverhandlungen ihre Fachkunde und Leistungsfähigkeit vorab nachweisen müssen. Nach Ansicht Grienbergers werde es mehrere Stellen geben, die ein solches Verfahren durchführen werden. Wenn das Verfahren stehe, dann biete es auch Vorteile: „Es gilt dann für alle Krankenkassen und Verträge. Das ist eine Vereinfachung gegenüber der bisherigen Situation." Ihre Botschaft an die Leistungserbringer: „Wir wollen das Verfahren so schlank wie möglich halten." Das Präqualifizierungsverfahrens soll in den Grundzügen bis spätestens 30. Juni 2010 etabliert sein.

Umsetzung des Beitrittsrechts zu Verträgen

Das vorgesehene Beitrittsrecht der Leistungserbringer zu Verträgen sowie die Auskunftspflicht der Krankenkassen wird nach Auskunft von Daniela Piossek, Hilfsmittelexpertin des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed), von den Krankenkassen sehr unterschiedlich umgesetzt. Carla Grienberger betonte, dass ein Auskunftsrecht nur bei „berechtigtem Interesse" der Leistungserbringerseite bestehe. Rechtsanwalt Jörg Hackstein argumentierte, dass das Informationsrecht der Leistungserbringer „ sehr weit ausgelegt" werden müsse, da Leistungserbringer ja auch ihre Geschäftstätigkeit ausbauen können müssten.

Die Rechtsanwälte Peter Hartmann und Jörg Hackstein von der auf das Medizinrecht spezialisierten Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte in Lünen gingen detailliert auf rechtliche Aspekte des Vergaberechts, auf die Neuregelung der enteralen Ernährung, auf die Kooperation mit Vertragsärzten und die Insolvenzfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen und ihre Auswirkungen auf den Hifsmittelmarkt ein

Vergaberecht: quo vadis?

Mit der Umwandlung der Soll- in eine Kann-Vorschrift (§ 127 Abs. 1 SGB V) habe der Gesetzgeber deutlich gemacht, dass Ausschreibungen nicht mehr das vorrangige Mittel zur Auftragsvergabe im Hilfsmittelbereich seien, so Hackstein. Ob ausgeschrieben werde, liege damit im „Ermessen" der Krankenkasse. „Unzweckmäßig" seien Ausschreibungen nach dem Gesetz bei Hilfsmitteln mit individueller Anfertigung sowie Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil. Eine weitere Hilfestellung für die Ermesssensentscheidung werden die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes bieten, die allerdings keine verbindliche Norm seien. Hackstein: „Die letzte Entscheidung über die Zweckmäßigkeit der Ausschreibung obliegt daher allein den Krankenkassen."

Ein wichtiges Thema bei den Ausschreibungen sei der Rechtsschutz, da es nach einer Ausschreibung Exklusivversorger gibt und der Leistungserbringer damit bis zu vier Jahren von einem Markt ausgeschlossen sein kann. Durch eine Gesetzesänderung im § 69 Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber nunmehr klargestellt, dass die materiellen Vergaberechtsvorschriften (§§ 97 bis 101 GWB) unmittelbar gelten. Für vergaberechtliche Nachprüfungsverfahren sind die Vergabekammern als erste Instanz zuständig. Das Vergaberecht ist damit auf das Leistungsrecht in der GKV anzuwenden, so die Rechtsexperten. „Das materielle Vergaberecht findet grundsätzlich Anwendung. Es ist aber noch nicht geklärt, ob eine Krankenkasse ein öffentlicher Auftraggeber ist." Hier warte man weiterhin auf das Urteil des Europäischen Gerichtshofes. Zuständig für die Nachprüfungen ist die Vergabekammer. Sie prüft, ob die Vergabestelle tatsächlich gegen Vorschriften aus dem Vergaberecht verstoßen hat und der Antragsteller dadurch in seinen Rechten verletzt ist. Beim Rechtsweg im Beschwerdeverfahren habe es eine Änderung gegeben. Für Streitigkeiten über Entscheidungen der Vergabekammern sind nunmehr ausschließlich die Landessozialgerichte zuständig.

Neuregelung der enteralen Ernährung

Rechtsanwalt Peter Hartmann informierte über die neuen Anspruchsvoraussetzungen für die Verordnung enteraler Ernährung. Da in §31 SGB V bislang nur vier Produktgruppen diätetischer Lebensmittel genannt wurden, bestand Änderungsbedarf. Nach der Neuregelung sind enterale Ernährungstherapien verordnungsfähig, wenn sie medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Nach der Gesetzesbegründung können zu den verordnungsfähigen Produkten„auch spezifisch auf ein Krankheitsbild abgestimmte Spezialprodukte gehören, wenn sie medizinisch erforderlich sind". Die Produkte sind allerdings nicht automatisch verordungsfähig. Vielmehr müssen die Hersteller einen Antrag zur Aufnahme in eine Positivliste beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) stellen. Der Antrag muss ausreichend begründet und mit Nachweisen versehen sein. Der G-BA ist dann verpflichtet, dem Antragsteller innerhalb von 90 Tagen einen Bescheid einschließlich einer Begründung zu erteilen.

Unzulässigkeit der Depothaltung und der Kooperation mit Vertragsärzten

Ein heikles Thema für Ärzte und Unternehmen mit vielen ungeklärten Fragen ist der neue § 128 SGB V mit seinen Regelungen zu „unzulässiger Zusammenarbeit" zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten. Hintergrund der Neuregelung ist, dass der Gesetzgeber dem Markt Korruption unterstellt. Absatz 1 regelt, dass die „Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten" unzulässig ist. Der Begriff Depot sei dabei weit zu verstehen, so Rechtsexperte Peter Hartmann. Dadurch entstehe beispielsweise ein Problem für alle Schlaflabore, die Schlafapnoegeräte abgeben. Eine Ausnahme von der Regelung gebe es bei einem „Notfall". Der Leistungserbringer muss daher künftig sicherstellen, dass der Vertragsarzt Hilfsmittel aus dem Depot nur bei Notfällen abgibt. Dies müsste entsprechend geregelt und dokumentiert werden.

Absatz 2 des neuen § 128 SGB V enthält ein Zuwendungsverbot: Vertragsärzte sollen grundsätzlich unbeeinflusst von eigenen finanziellen Interessen über die Verordnung von Hilfsmitteln entscheiden. Damit sind Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile für die Beteiligung des Vertragsarztes an der Hilfsmittelversorgung ausgeschlossen. Die Neufassung lässt den verkürzten Versorgungsweg nicht mehr zu. Allerdings befindet sich in § 128 Absatz 4 SGB V eine Ausnahme: unter Einbindung der Krankenkassen ist der verkürzte Versorgungsweg beispielsweise bei der Hörgeräteversorgung möglich. „Die Mitwirkung der Vertragsärzte an der Hilfsmittelversorgung setzt einen Vertrag mit den Krankenkassen voraus, wenn es sich um Aufgaben zusätzlich zur vertragsärztlichen Versorgung handelt", so Hartmann. Nur diese zusätzlichen Leistungen seien unmittelbar von den Krankenkassen zu vergüten. Fazit von Rechtsanwalt Peter Hartmann: „Zwar sind und bleiben Kooperationen erwünscht. Im Detail bleiben aber viele Fragen offen. Wünschenswert ist ein gemeinsames Verständnis der Normen, damit alle Marktteilnehmer die dringend notwendige Planungssicherheit erhalten."

Insolvenzfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen

Nach der Neuregelung des §171 ff SGB V sind Krankenkassen und Krankenkassenverbände als juristische Personen des öffentlichen Rechts insolvenzfähig . Der Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Krankenkassen kann nur von der Aufsichtsbehörde gestellt werden, nicht von der Krankenkasse selbst. Aus dem neuen Insolvenzrecht ergeben sich auch Folgen für den Leistungserbringer im Hilfsmittelbereich. Bei Insolvenz oder Schließung der Krankenkasse erfolgt die Abwicklung der Geschäfte nach Maßgabe der Insolvenzordnung. Das bedeutet, wenn genügend Masse vorhanden ist, erfolgt eine quotenmäßige Befriedigung der Gläubiger.



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